COMMITTEE REPORT

Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy

(fragment artykułu dotyczący stosowania alarmów wilgotnosciowych – tekst w całości załaczono w oryginale)
G. Lackgren, K. Hjalmas, J van Gool, A von Gontard, M de Gennaro, H. Lottman and P Terho

 

Leczenie alarmem

Alarmy stosowane w moczeniu nocnym mają długą historię. Pierwszy raz jako sposób leczenia zaproponowane zostały w 1830 roku, a włączone do leczenia w 1904 roku. Praktycznie zaczęły być stosowane około 1935 roku powodując dramatyczny spadek częstości występowania schorzenia (44,43).

Następne badania i doniesienia na temat alarmów pojawiają się w latach 50-tych. Pierwsze doniesienia o bardzo dobrych efektach działania z 1938 roku zostały potwierdzone w wielu pracach na ten temat (45-51).

 

Dane techniczne

Nowoczesne alarmy opierają się na wcześniejszych założeniach konstrukcyjnych (44). Wszystkie posiadają czujnik wilgotnościowy który aktywuje alarm, budząc dziecko. Dziecko powinno samodzielnie wyłączyć go. Czujnik może znajdować się pod prześcieradłem, w pieluszce lub w kieszonce na majteczkach. Zamiast lub łącznie z alarmem dźwiękowym niektóre posiadają oscylator umieszczony pod poduszką lub na pasku, który jest dodatkowym bodźcem budzącym w przypadku dzieci słabo reagujących na sygnał dźwiękowy. Niektóre, dodatkowo posiadają zdalnie włączany alarm w pokoju rodziców.

 

Mechanizm działania

Pomimo wielu badań i hipotez mechanizm działania leczącego alarmu nie jest do końca wyjaśniony. Jego podstawową funkcją jest obudzenie dziecka które zaczyna oddawać mocz w czasie snu. W momencie obudzenia mięśnie przepony miedniczej kurczą się zatrzymując rozpoczętą mikcję. Dziecko wyłącza alarm i kończy mikcję w toalecie. Jak ten ciąg zdarzeń wpływa ostatecznie na to, że dziecko budzi się bez alarmu w przypadku pełnego pęcherza pozostaje problemem do wyjaśnienia (52). W przeciwieństwie do klasycznego wyjaśnienia mechanizmu działania zaproponowanego powyżej (44 - Mowrer O.H, Mowrer W.M. Enuresis: a method for its study and treatment, Am. J. Orthopsychiatry 1938;13;197-9), efekt działania nie ogranicza się jedynie do wytworzenia się prostego odruchu (53).

 

Proponowane obecnie wyjaśnienie mechanizmów działania zawiera:

wyćwiczoną reakcje, której efektem jest obudzenie sie na skutek alarmu dzwiękowego, zamiast zmoczenia sie do łóżka (54,55). Azrin i wsp. (53,56) postrzegają moczenie się jako złożony problem uczenia się nawyków trzymania moczu w nocy i sugerują, że alarm działa poprzez zmianę socjalnych i motywacyjnych czynników. Leczenie może byc poszerzone o terapię behawioralna taką jak ćwiczenie „suche łóżko”. Wytworzenie korelacji pomiędzy zmoczeniem się i rozpoznaniem tego faktu poprzez działanie alarmu powoduje szybsze nauczenie się nawyku trzymania moczu w nocy (53,56).

 

zwiększenie funkcjonalnej nocnej pojemności pęcherza (57) zaobserwowane przez niektórych autorów (58,59). Może to być skutkiem wyuczonej reakcji skurczu mięśni przepony miedniczej w odpowiedzi na wypełnienie pęcherza.

 

zwiększenie produkcji wazopresyny (57), której poziom jak wiadomo zwiększa sie w odpowiedzi na różne sytuacje stresowe. Prowadzi to do zmniejszenia produkcji moczu w czasie nocy.

 

zwiększenie motywacji do powstrzymania moczenia nocnego, wzmocnione dodatkowo przez inne czynniki takie jak: wizyta u lekarza, współpraca ze strony rodziców, spotkania w sprawie dziecka, karty postepów leczenia, zaciekawienie i wsparcie motywacji poprzez pojawienie sie nowego i ciekawego urządzenia, jakim jest dla dziecka alarm. Ostatni czynnik jest poparty doniesieniami, że nawet używanie nieprawidłowo działajacego alarmu pomaga dziecku ograniczyć ilość mokrych nocy (1).

 

Wyniki leczenia alarmem

Obserwowane są znaczące różnice w efektywności terapii. W różnych pracach pozytywne działanie alarmów ocenia się na 28 do 90 %. Pozytywne efekty na początku leczenia obserwowane są u 80 do 90 % pacjentów. Nawroty moczenia opisywane są u około 30% dzieci leczonych alarmem użytym jako jedyna metoda leczenia. Wyniki odległe sięgają 50 do 60 % trwałych wyleczeń (60).

 

Niepowodzenia

Z tych przyczyn nie jest zaskoczeniem, że 10 – 30% rodziców i dzieci przestaje akceptować ten sposób leczenia i rezygnuje ze stosowania go (32). Dorośli, którzy sami stosowali alarm w dzieciństwie z powodu moczenia twierdzą, że ten okres był najgorszy w ich życiu, nawet ci, u których był on skuteczny (61).

Współczesna literatura przedstawia kilka czynników odpowiedzialnych za złe wyniki leczenia alarmami (62). Najważniejsze to brak akceptacji alarmu i problemy rodzinne (tabela 2 – patrz tekst angielski).

 

Połączenie z ćwiczeniami behawioralnymi

Część autorów przedstawia lepsze wyniki leczenia, jeżeli stosowanie alarmu jest połączone z jednym lub kilkoma innymi metodami leczenia. Są to:

Ćwiczenia czystości, polegają na wymaganiu od dziecka zmiany pościeli. Powoduje to zwiększenie świadomości, że zmoczenie łóżka wiąże z niewygodami. Stwarza poczucie odpowiedzialności za moczenie i daje motywacje do zmiany stanu rzeczy.

Trening pęcherza (bladder training) polega na kontroli wypełnienia pęcherza co ma na celu powiększenie jego czynnościowej pojemności dając szanse dziecku na przespanie nocy bez potrzeby opróżnienia pęcherza.

Ćwiczenia powstrzymywania (retention control) polegające na podawaniu dziecku duźej ilości płynów i nastepnie poleceniu opóźniania oddania moczu tak długo jak to mozliwe.

Ćwiczenia przepełnienia (overlearning) są podobne do ćwiczeń powstrzymywania, ale są przeprowadzane w czasie snu. Polegają na podawaniu dziecku wzrastajacych ilości płynów przed snem w trakcie leczenia alarmem.

 

Doniesienia o skuteczności tych sposobów w połączeniu ze stosowaniem alarmu zostały ostatnio opublikowane (1,63). Ćwiczenia powstrzymywania dodane do leczenia alarmem skracają czas oczekiwania na efekty leczenia u dzieci z małą czynnościową funkcją pęcherza. Ćwiczenia przepełniania pęcherza w połączeniu z alarmem zmniejszają oczekiwane nawroty moczenia z 30% do 10%.

W 6 pracach nad użytecznością alarmów w których wprowadzono ćwiczenia czystości, ćwiczenia przepełniania pęcherza i ćwiczenia powstrzymywania, 75% dzieci było suchych po średnio 12 tygodniach, a 60 % było suchych po roku obserwacji (63)(Fig. 1. – tekst angielski). Przeprowadzający badania podkreślają, że jakkolwiek ten pełen program leczenia niecałkowicie rozwiązuje problem nawrotów to wpływa na poprawę wyników u dużej części pacjentów. Zestawienie 1 (Fig. 1.) obrazuje także, że lepsze wyniki uzyskano w latach 1988 i 1991 gdzie liczba nawrotów sięgała tylko 10% w porównaniu do pozostałych badań (zakończonych w latach 1983, 1986, 1987 i 1990) w których liczba nawrotów wynosiła 20% do 40%. Prawdopodobnie było to spowodowane modyfikacją techniki przepełniania w pracach przedstawiających lepsze wyniki gdzie wzięto pod uwagę wiek pacjenta (63).

Inne techniki które mogą być użyteczną pomocą przy leczeniu alarmem to: wybudzanie, które wzmacnia prawidłową reakcję na wypełnienie pęcherza (64) oraz ćwiczenia autosugestii rozwijające kontrolę nad pęcherzem co wzmacnia wiarę w obudzenia przed zmoczeniem się (1). Obecnie, zależności pomiędzy głębokością snu a budzeniem się pozostają nieznane; jest to pole dla przyszłych badań (12).

 

Schemat stosowania systemów alarmowych

 

Lekarze mogą zwiększyć skuteczność leczenia alarmami postępując zgodnie z poniższym schematem:

 

dziecko i jego rodzina powinni mieć pozytywne nastawienie do leczenia alarmem

dziecko musi byc poinformowane o celu stosowania alarmu

kiedy włączy sie alarm, rodzice i dziecko powinni przestrzegać nastepujacych zasad:
dziecko powinno wstać, udać się do łazienki i opróźnić pecherz, zmienić posciel i bieliznę, założyć alarm i położyc się dalej spać.

częste kontrole przez pracowników opieki zdrowotnej powinny wspomóc motywacje do leczenia. Naleźy prowadzić grafik suchych i mokrych nocy aby pokazać dziecku osiagnięte postępy w leczeniu

jeżeli alarm nie prowadzi do osiagnięcia pozytywnych wyników lub wywołuje niepożądane efekty uboczne (takie jak lek i nerwowość u dziecka) po 6-8 tygodniach powinno sie zastosować inny sposób leczenia.

przed zaleceniem alarmu rodzice i dziecko powinni zostać poinformowani, że niekiedy konieczne może być ponowienie terapii, gdyż czestość nawrotów siega okolo 30%.

 

Połączone leczenie alarmem i desmopresyną

Spośród wielu leków stosowanych w leczeniu moczenia nocnego, desmopresyna wydaje się być lekiem z wyboru. Monoterapię desmopresyną przedstawiono w następnym rozdziale. Tym niemniej desmopresyna może być także stosowana łącznie z alarmem, szczególnie u dzieci, u których podatność na leczenia alarmem jest niezadowalająca i/lub u których osiągnięcie szybkich efektów leczenia jest konieczne z powodu warunków socjalnych, lub podejrzewamy, że rodzice coraz gorzej tolerują moczenie się dziecka. To połączenie daje lepsze efekty niż stosowanie samego alarmu (65,66).