cena za 1 szt - 249 PLN

Alarm wybudzeniowy Promyk pudełko

2 lata gwarancji

alarm Promyk w postaci pudełka

posiada deklarację zgodności CE

ce
co oznacza, że spełnia normy bezpieczeństwa w Uni Europejskiej


UWAGA
majteczki nie należą do zestawu,
kieszonki przyszywamy do majteczek dziecka

opis

Alarm wybudzeniowy posiada cienki przewód z pozłacaną sondą na jego końcu.

Podwiesza się go do małego plastikowego kółka przyszytego do piżamki w okolicach barku.

Sondę wkłada się do woreczka przyszytego na zewnętrznej stronie majteczek dziecka.

W zestawie są 3 woreczki i 3 kółeczka, pozwalające na wymianę po zmoczeniu, alarm wybudzeniowy z baterią i instrukcją.

2 lata gwarancji !!!

sonda jest pozłacana, udzielamy na nią dożywotniej gwarancji !

cena - 249 zł + przesyłka 15 zł

na terenie Polski

termin wysyłki 48h

Poczta Polska priorytet

sonda

 

Alarm wybudzeniowy Promyk maskotka

2 lata gwarancji

alarm Promyk w postaci pudełka

alarm wybudzeniowy -słonik

alarm Promyk w postaci pudełka

alarm wybudzeniowy -krówka

alarm Promyk w postaci pudełka

alarm wybudzeniowy - piesek

posiadają deklarację zgodności CE

co oznacza, że spełnia normy bezpieczeństwa w Uni Europejskiej

 

opis

Maskotka posiada cienki przewód z pozłacaną sondą na jego końcu.

Podwiesza się ją do małego plastikowego kółka przyszytego do piżamki w okolicach barku.

Sondę wkłada się do woreczka przyszytego na zewnętrznej stronie majteczek dziecka.

W zestawie są 3 woreczki i 3 kółeczka, pozwalające na wymianę po zmoczeniu, alarm wybudzeniowy z baterią i instrukcją.

2 lata gwarancji !!!

sonda jest pozłacana, udzielamy na nią dożywotniej gwarancji !

cena - 249 zł + przesyłka 15 zł

na terenie Polski

termin wysyłki 48h

Poczta Polska priorytet

Leczenie moczenia nocnego alarmem wybudzeniowym - jak to działa ?

Działanie alarmu wybudzeniowego polega na wytworzeniu odruchu warunkowego trzymania moczu. Alarm wybudzeniowy budzi dziecko, jednocześnie powodując odruchowe powstrzymanie mikcji. Obudzone dziecko powinno oddać mocz w łazience i ułożyć się do snu zakładając suche majteczki z przyszytym woreczkiem na sondę. Do dyspozycji mamy zawsze dwa zestawy zapasowe.

Leczenie wymaga długotrwłego zaangażowania. Nie należy się nastawiać na zlikwidowanie problemu po tygodniu lub dwóch, tak się też zdarza, ale nie jest to norma.

Badania dowodzą, że stosowanie alarmu wybudzeniowego powoduje także wzrost wydzielania wazopresyny (hormonu powodującego zwiększone zagęszczanie moczu) co prowadzi do wzrostu ciężaru właściwego nocnego moczu a co za tym idzie zmniejszenia jego ilości.

Można zaprzestać stosowania urządzenia, jeśli dziecko nie moczy się ani razu przez 3 kolejne tygodnie. Długotrwałe wyleczenia uzyskuje się w 70% przypadków. U większości z 10-15% dzieci, u których wystąpił nawrót moczenia, skuteczne jest powtórne leczenie z wykorzystaniem systemu alarmowego.

Alternatywą dla leczenia alarmem wybudzeniowym, jest leczenie lekami, ale skuteczność tego typu leczenia jest mniejsza, nawroty moczenia zdarzają się częściej, a na dodatek to leczenie jest dużo droższe.

Moczenie Nocne - kiedy zaczyna się Problem ?

Moczenie nocne jest częstym problemem wieku dziecięcego. W większości przypadków ustępuje ono samoistnie wraz z wiekiem. Jednak u części dzieci moczenie staje się problemem, który rodzice wraz z dzieckiem powinni rozwiązać. Większość dzieci przestaje się moczyć w nocy w wieku 4-5 lat. Jeżeli Wasze dziecko ma powyżej 5 lat i nadal zdarza mu się moczenie w nocy, to jest to problem, który powinien być rozwiązany. Najlepszym okresem do podjęcia leczenia moczenia jest wiek 5-6 lat i w tym wieku osiąga się wyleczenie najszybciej. W starszym wieku, nawarstwiają się wtórne problemy psychologiczne, dodatkowo pogłębiając chorobę. Leczenie moczenia nocnego alarmem wybudzeniowym stosować można także u młodzieży i dorosłych.

Kluczem do sukcesu w zwalczeniu problemu - moczenie nocne u dzieci jest zrozumienie, że dziecko nie chce się moczyć, że jest to niezależne od jego woli. W związku z tym wszelkie kary, zawstydzanie dziecka, podawanie mu przykładów rówieśników bądź rodzeństwa prowadzą jedynie do pogłębienia problemu, gdyż na tą dolegliwość która ma swoją przyczynę fizjologiczną dodatkowo nakłada się problem stresu i poczucia niższej wartości. Konieczne jest zrozumienie przez rodziców, że dziecku potrzebna jest ich pomoc i współpraca.

Kontrola nad oddawaniem moczu w nocy nie u wszystkich dzieci rozwija się jednakowo. Łatwiej uzyskują ją dziewczynki, u chłopców rozwija się ona później. Błędem jest podejście do moczenia nocnego jak do dolegliwości przemijającej, którą nie warto się zajmować gdyż dziecko - "wyrośnie z tego" Wyniki badań nad przyczynami moczenia świadczą, że błedne jest doszukiwanie się patologii w rodzinie moczącego się dziecka (tego rodzaju moczenie występuje jedynie w 5% wszystkich przypadków moczenia). Ta obiegowa opinia często powoduje, że rodzice wstydzą się choroby swojego dziecka błędnie uważając, że przyczyna tkwi w stosunkach rodzinnych i opóźniają rozpoczęcie leczenia.

Warto wspomnieć, że przez dzieci 5 - 6 letnie moczenie nocne nie jest postrzegane jako wielki problem. Wiąże się to jednak z ograniczonym kontaktem z rówieśnikami jak również brakiem okazji do spędzania nocy poza domem.

Dla dzieci w wieku szkolnym moczenie nocne to podstawowy problemem życiowy !!!

Najczęściej wiąże się to z brakiem możliwości wyjazdu na obozy, kolonie i wycieczki. Gdy jednak taki wyjazd nastąpi, strach przed zmoczeniem się i ośmieszeniem w gronie rówieśników powoduje, że dziecko pozostaje na uboczu głównego nurtu zabaw, nie akceptowane i ośmieszane przez inne dzieci. Buduje to u dziecka poczucie niższej wartości które utrwalone, może być przyczyną gorszych wyników w nauce, trudności w nawiązywaniu kontaktów, a w przyszłości stać się poważnym problemem w wyborze własnej drogi życiowej.

Odpowiednie leczenie moczenia nocnego ochroni Wasze dziecko przed przykrymi konsekwencjami których przyczyną jest moczenie nocne. Takie leczenie moczenia nocnego zapewni Promyk - alarm wybudzeniowy. Da dziecku poczucie bezpieczeństwa, a także wzmocni więzi z rodzicami.

Leczenie moczenia nocnego alarmem wybudzeniowym jest skuteczne u 70% pacjentów, leczenie moczenia farmakologiczne mniej i nie jest wolne od powikłań stosowania leków. Aby osiągnąć tak wysoki procent wyleczeń moczenia nocnego konieczne jest uzyskanie akceptacji dziecka - małym dzieciom najlepiej przedstawiać wybudzeniowy jako zabawkę. Starsze najczęściej zmęczone swoją chorobą i ograniczeniami jakie ona ze sobą niesie akceptują to leczenie dużo łatwiej.

Moczenie Nocne: współczesne poglądy

Michael R, Lawless, MD*, Darby H. McElderry, MD*

 Po przeczytaniu tego artykułu czytelnik powinien umieć:

1. Podać częstość występowania moczenia nocnego wśród dzieci w USA w zależności od wieku.

2. Opisać czynniki etiologiczne moczenia nocnego.

3. Podać właściwe zasady poradnictwa dla rodzin dzieci z moczeniem nocnym.

4. Opisać sposoby niefarmakologicznego i farmakologicznego leczenia moczenia nocnego.

5. Podać właściwą, odpowiednią dla wieku, strategię postępowania w przypadku moczenia nocnego.

Wstęp i definicja

W USA moczenie nocne występuje u około 5-7 milionów dzieci i jest najczęstszym zaburzeniem urologicznym w praktyce lekarza pierwszego kontaktu. Mimo dużej częstości występowania, przyczyny moczenia nocnego nie zostały w pełni wyjaśnione, co może frustrować pacjenta, członków jego rodziny, a także lekarzy. W tej sytuacji konieczna jest pomoc lekarska, z uwagi na potencjalne konsekwencje w postaci stresu dla rodziny, odrzucenia dziecka przez rówieśników i obniżenia jego poczucia własnej wartości.

Moczeniem określa się sytuację, w której dziecko nie osiąga kontroli  nad  oddawaniem  moczu  w  wieku, w którym powinna ona być wykształcona (4, a najpóź­niej 5 r.ż.). Rozwój kontroli nad czynnością pęcherza jest procesem złożonym i wymaga poczucia świadomości wypenienia pęcherza, możliwości utrzymywania w nim moczu, świadomej kontroli nad czynnością zwieracza oraz chęci utrzymania moczu w pęcherzu, a także odpowiedniego treningu. Moczeniem dziennym określa się bezwiedne oddawanie moczu w ciągu dnia. Moczenie nocne to bezwiedne oddawanie moczu w nocy, określane jako pierwotne (jeżeli dziecko nigdy nie kontrolowało czynności pęcherza w nocy) lub wtórne (pojawiające się u dziecka, u którego moczenie nocne nie występowa­ło przez co najmniej 6 miesięcy). W aktualnym piśmiennictwie urologicznym opisywany jest inny podział moczenia nocnego,  uwzględniający występowanie  innych zaburzeń mikcji. Skrótem MNE (monosymptomatic noc-turnal enuresis) określa się moczenie nocne występujące przy braku jakichkolwiek innych objawów ze strony układu moczowego i zaburzeń oddawania moczu w ciągu dnia. Z kolei PNE (polisymptomatic nocturnal enuresis) oznacza współwystępowanie innych zaburzeń mikcji, takich jak naglące parcie, zbyt częste oddawanie moczu lub objawy niestabilności pęcherza. Badania obu populacji wykazały, że różnią się one wyraźnie.

Epidemiologia/częstość występowania

U 15% dzieci moczenie nocne ustępuje samoistnie w cią­gu roku, ale u 1% utrzymuje się aż do 15 r.ż. (ryc. 1). Rodzice zaczynają się niepokoić, gdy dziecko osiąga 5-6 r.ż. i przygotowuje się do nauki w szkole. Dzieci zwykle nie niepokoją się do 7-8 r.ż. U około 80-85% dzieci moczących się w nocy stwierdza się MNE. Z powodu PNE, z towarzyszącym moczeniem dziennym lub zaburzeniami mikcji, cierpi 5-10%. W <5% przypad­ków przyczyna moczenia nocnego jest organiczna. Jeśli sugeruje ją wywiad, powinno się ją rozpoznać lub wy­kluczyć. Moczenie nocne występuje nieco częściej (około 60% przypadków) u chłopców. Do czynników etiologicznych MNE zalicza się uwarunkowania genetyczne, trudności wybudzania, zaburzenia ze strony układu moczowego, nocny wielomocz, czynniki psychologiczne i opóźnienie rozwojowe. Wieloczynnikowość tego zaburzenia, z równoczesnym współwystępowaniem różnych czynników u jednego dziecka, znacznie utrudnia prowadzenie leczenia przyczynowego.

2

RYCINA 1.  Częstość występowania  moczenia

 

Czynniki genetyczne

Od lat podejrzewano, że moczenie nocne uwarunkowane jest genetycznie. Wykazano, że ryzyko współwystepowania moczenia nocnego u brata lub siostry wynosi 43-68% w przypadku bliźniąt jednojajowych i 19-36% u dwujajowych. Zaburzenie to w wywiadzie zgłasza 70% rodziców dzieci z moczeniem nocnym. Badania wykazały, że jeśli moczenie nocne występowało u jednego z rodziców, to prawdopodobieństwo jego wystąpienia u dziecka wynosi około 40-45% i wzrasta do 70-77%, jeżeli występowało u obojga rodziców. Tylko 15% dzieci rodziców z negatywnym wywiadem jest zagrożone moczeniem nocnym. Podejrzewa się, że gen lub geny odpowiedzialne od wieku za rozwój choroby prawdopodobnie zlokalizowane są na chromosomie 12g, I3q i 22, ale swoiste mechanizmy patofizjologiczne są wciąż nieznane.

Trudności z wybudzaniem ze snu

Skojarzenie między wypełnieniem pęcherza i odebraniem tej informacji przez mózg zachodzi u większości dzieci w wieku 5 lat, co koreluje z przyjętym w USA standardem suchości nocnej u 85% dzieci w tym wieku. Równocześnie w tym właśnie czasie zmienia się model snu z wielofazowego (naprzemienne cykle snu i czuwania w ciągu dnia) na jednofazowy (tylko jeden okres snu). Zwykle jako pierwsza wykształca się kontrola oddawania moczu w ciągu dnia, a następnie umiejętność budzenia się w odpowiedzi na wypełnienie pęcherza. Wielu rodziców dzieci moczących się w nocy podaje, że dziecko trudniej niż rodzeństwo wybudza się z snu. Mimo to, w badaniach nad snem nie wykazano przekonująco związku między głębokością snu a epizodami moczenia nocnego.

Związek między modelem snu i moczeniem jest przedmiotem intensywnych badań naukowych. W niektórych wykazano, że epizody moczenia występują w fazie snu non-REM i mogą się pojawiać o każdej porze nocy. Według innych, moczenie spowodowane jest niewielkim zaburzeniem wybudzania, w którym aktywacja ośrodka wybudzania jest prawidłowa, ale zaburzone jest przejście z lekkiego snu do przebudzenia. U części pacjentów ośrodek wybudzania w mózgu nie zostaje zaktywowany mimo uczucia wypełnienia pęcherza. Istnieją sprzeczne dane o występowaniu u dzieci z moczeniem nocnym innych zaburzeń snu, takich jak somnabulizm lub lęki nocne. Nawracającym tematem jest niezdolność dziecka do rozpoznania uczucia wypełnienia pęcherza w czasie snu lub obudzenia się ze snu i oddania moczu we właściwym miejscu. Wydaje się, że istnieje zjawisko dojrzewania mechanizmów rozpoznawania przez oun wypełnienia pęcherza i rozwoju kontroli mikcji.

Urodynamika

Niektóre moczące się w nocy dzieci mają małą pojemność pęcherza. Czynnościową pojemność pęcherza dziecka można obliczyć wg wzoru: (wiek w latach+2) x 30, co odpowiada przybliżonej należnej pojemności pęcherza w cm sześciennych. Nie dotyczy to młodzieży; pojemność pęcherza dorosłego człowieka wynosi od 300 do 450 ml. Dzieci o małej pojemności pęcherza prawdopodobnie stanowią podgrupę pacjentów z MNE, którzy nie są w stanie utrzymać w pęcherzu objętości moczu wytworzonej w nocy. Może u nich występować częste oddawanie moczu w ciągu dnia, liczne epizody moczenia nocnego i brak okresu wolnego od tego zaburzenia.

Wielomocz nocny

Wielomocz oznacza nadmierne wytwarzanie moczu. Może być objawem chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca albo moczówka prosta. Wielomocz mogą powodować również kofeina, alkohol i niektóre leki. Do innych czynników należą nieregularne spożywanie posiłków i płynów oraz późne wstawanie z łóżka. Rozsądne wydaje się ograniczenie podaży płynów na kilka godzin przed snem, ponieważ najczęściej przyczyną wielomoczu jest nawyk wypijania dużych ich ilości.

Kontrowersyjna jest teoria, powstała w 1985 r., w myśl której przyczyną MNE jest względny nocny niedobór hormonu antydiuretycznego - ADH. Wcześniejsze badania wskazywały, że u dzieci moczących się w nocy w czasie snu nie następuje fizjologiczny wzrost stężenia ADH w surowicy, co powoduje względny nocny wielomocz, będący przyczyną moczenia nocnego. Według różnych badaczy, zaburzenie to stwierdzano u 25-100% chorych dzieci, co sugerowało udział również innych czynników. Wyniki najnowszych badań nad związkiem wielomoczu i moczenia nocnego sugerują możliwość odbierania przez nerki bodźców z przepełnionego pęcherza i zmniejszania wytwarzania moczu. Niektórzy autorzy wskazują na możliwość występowania zaburzeń czynności osmoregulacyjnej nerek, ze zwiększeniem wydalania substancji osmotycznie czynnych.

Częste oddawanie małych porcji moczu wskazuje na niestabilność pęcherza lub jego małą pojemność.

 

Czynniki psychologiczne

U większości dzieci moczących się w nocy nie stwierdza się zaburzeń psychologicznych. Dawna koncepcja, według której moczenie nocne często spowodowane jest niepokojem lub stresem, nie została potwierdzona. Moczenie stwarza natomiast problemy psychologiczne dla dziecka: obniżenie samooceny, stres rodzinny i izolację społeczną. Moczenie wtórne powszechnie uznaje się za związane z czynnikami psychologicznymi. Przeprowadzone ostatnio badania nie wykazały znacznych różnic w zakresie psychiki między dziećmi z wtórnym moczeniem nocnym i zdrowymi rówieśnikami. Nawrót moczenia nocnego w czasie leczenia lub jego nasilenie w okresach stresu świadczy raczej o nieprzestrzeganiu zaleceń. Dzieci moczące się w nocy mają niższą samoocenę nie tylko od zdrowych rówieśników, ale również od dzieci z ciężkimi chorobami przewlekłymi. Te obserwacje świadczą o silnym wpływie moczenia na psychikę i potwierdzają konieczność starannego badania psycholo­gicznego pacjenta i jego rodziny.

Opóźnienie dojrzewania

Samoistne ustępowanie leczonego i nieleczonego moczenia nocnego u większości dzieci potwierdza udział opóźnienia rozwojowego w etiologii tego schorzenia. Epizody moczenia nocnego występują u 15% pięciolatków i jedynie u 10% sześciolatków. Być może opóźniony jest zatem rozwój układu sygnalizującego stan wypełnienia pęcherza i odpowiedzi ze strony oun, co silnie koreluje z teorią utrudnionego wybudzania ze snu. Opisane nie­prawidłowości urodynamiczne również mogą ustępować wraz z wiekiem. Podobne procesy występują także w przypadku innych ważnych etapów rozwojowych, np. między 9 a 15 miesiącem życia, kiedy dziecko zaczyna chodzić. Opóźnienie rozwoju jest najbardziej prawdopodobną koncepcją, jednocześnie jednoczącą pozostałe teorie na temat etiologii MNE.

Postępowanie diagnostyczne - wywiad

Poza zebraniem dokładnego wywiadu na temat sposobu przyuczania dziecka do korzystania z nocnika, należy zebrać wywiad rodzinny w kierunku objawów moczenia nocnego. Informacje te, choć dobrze znane rodzicom, rzadko podawane są spontanicznie. Inne istotne dane z wywiadu obejmują okres, w którym dziecko zaczęło się moczyć, oraz przebieg schorzenia, sposób oddawania moczu, model snu i jego zaburzenia, niepokojące objawy ze strony układu moczowego występujące w ciągu dnia, nawyki oddawania stolca i czynniki psychosocjalne. Ważne jest również ustalenie stosunku rodziny i pacjenta do objawów choroby oraz gotowość do rozpoczęcia i kontynuowania leczenia. Pytania na temat sposobu oddawania moczu powinny uwzględniać obecność nagłego parcia i częstego oddawania małych porcji, gdyż mogą one sugerować niestabilność lub małą pojemność pęcherza moczowego. Na organiczne przyczyny moczenia wskazują objawy dyzuryczne (zakażenie układu moczo­wego), wielomocz i nadmierne pragnienie (moczówka prosta lub cukrzyca), nietrzymanie stolca (zaparcia), nieprawidłowy strumień moczu (utrudniające odpływ wady dolnego odcinka dróg moczowych), zaburzenia chodu (patologie rdzenia kręgowego), chrapanie (przerost migdałka gardłowego). Staranny i przemyślany wywiad pozwala na identyfikację nielicznych przypadków moczenia nocnego spowodowanych przyczynami organicznymi.

TABELA. Istotne dane z wywiadu

Ocena zaburzeń z zakresu układu moczowego

Wywiad behawioralny Wywiad sugerujący chorobę organiczną Wywiad dotyczący oddawania moczu

Nawyki związane z przyjmowaniem płynów

Zaburzenia snu

Objawy psychiatryczne

Otoczenie pacjenta

Wady anatomiczne (zastawka cewki tylnej, rozszczep kręgosłupa, ektopia ujęcia moczowodu)

Moczówka prosta

Cukrzyca

Zaparcie i nietrzymanie stolca

Stany alergiczne i astma oskrzelowa

Zaburzenia endokrynologiczne

Bezdech nocny (nasilone chrapanie i oddychanie przez usta) Zakażenia układu moczowego

Maltretowanie dziecka

Nieprawidłowosci cewki moczowej, układu rozrodczego lub skóry w linii pośrodkowej ciała

Moczenie w nocy i nawyki higieniczne

Objawy występujące w ciągu dnia

Czas trwania i częstość epizodów moczenia nocnego

Nieprawidłowy strumień moczu

 

Badanie przedmiotowe

U większości dzieci z moczeniem nocnym w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego. Poza pomiarem wzrostu, masy ciała i ciśnienia tętniczego, należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe, ze zwróceniem szczególnej uwagi na układ moczowy, nerwowy i pokarmowy. W badaniu brzucha można czasem wyczuć przepełniony pęcherz lub masy kałowe. Badanie układu moczowego może ujawnić ektopię moczowodu lub objawy świadczące o wykorzystywaniu seksualnym, a badanie neurologiczne - nieprawidłowy chód. Należy sprawdzić odruchy z mięśnia dźwigacza jądra i zwieracza odbytu oraz odruchy brzuszne i ścięgniste - w celu oceny czynności rdzenia kręgowego. Należy dokładnie obejrzeć skórę dolnej części grzbietu w poszukiwaniu dołka krzyżowego, kępek włosów lub naczyniaków mogących świadczyć o obecności dysrafii. Oddychanie przez usta sugeruje, że przyczyną moczenia nocnego może być bezdech w czasie snu, spowodowany przerostem migdałka gardłowego. Ważna jest bezpośrednia obserwacja strumienia moczu, które dziecko powinno oddać w gabinecie lekarskim, zwłaszcza gdy dane z wywiadu wskazują możliwość nieprawidłowości. Rodzina może zmierzyć pojemność pęcherza w domu, przed wizytą u lekarza, lub też można to wykonać w gabinecie podając dziecku na początku wizyty około 350 ml płynu, a następnie mierząc objętość moczu oddanego do kali­browanego naczynia.

Badania laboratoryjne i obrazowe

U wszystkich dzieci z moczeniem nocnym należy wykonać badanie ogólne moczu pobranego ze środkowego strumienia (ryc. 2). Zdolność zagęszczania moczu do powyżej 1,015 pozwala na wykluczenie (jako przyczyny moczenia nocnego) moczówki prostej, a nieobecność glukozy - cukrzycy. Dalsze badania laboratoryjne u dzieci z MNE są zbędne. Posiew moczu należy wykonać, jeśli objawy lub zmiany w badaniu ogólnym moczu wskazują na zakażenie układu moczowego. U dzieci z MNE nie zaleca się rutynowego wykonywania badań obrazowych układu moczowego (radiologicznych i ultrasono­graficznych). Wymagają ich natomiast przypadki PNE -w tym cystouretrografii mikcyjnej, ultrasonografii nerek i pęcherza moczowego oraz badań urodynamicznych. Jeśli chory nie reaguje na leczenie, a wywiad sugeruje występowanie zaburzeń snu, użyteczne mogą być badania w kierunku bezdechu sennego i parasomnii.

MNE

Conocne epizody moczenia

Prawidłowy strumień moczu

Objawy nie występują w ciągu dnia

4

Moczenie nocne

7

PNE

Zaburzenia mikcji

Podłoże organiczne

Objawy wystepują w ciagu dnia

1

6

Badania rutynowe

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Badanie ogólne moczu

Posiew moczu (przy podejrzeniu zakażenia)

 

Niepotrzebne dalsze badania

Kontynuować leczenie

  

Prawidłowe // Nieprawidłowe

3                5

Rozważyć dalsze badania USG jamy brzusznej

Uretrocystografia mikcyjna

Badanie urodynamiczne

Badanie neurologiczne

RYCINA 2. Algorytm postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w przypadkach moczenia nocnego. Na podstawie: Faber SH, Gobin AZ, Jacobs TH, et al. Enuresis control in primary care, Proceedings from a Symposium of the Control of Uncomplicated Primary Nocturnal Enuresis, 1966

 

Leczenie

Ważnym elementem postępowania jest motywacja i akceptacja przez dziecko proponowanych metod leczenia. Aby program terapeutyczny był maksymalnie skuteczny, rodzice muszą wspierać dziecko, i być zaangażowanym w leczenie. Przy układaniu programu leczenia najważniejszym czynnikiem jest wiek dziecka. Niezwykle ważne jest rozumienie przez klinicystę zmienności przebiegu moczenia nocnego u dziecka w wieku szkolnym oraz jego wpływu na samoocenę pacjenta i funkcjonowanie rodziny. Interwencja musi być ustalana indywidualnie, biorąc pod uwagę zarówno dziecko, jak i rodzinę.

Chociaż MNE wpływa niekorzystnie na samoocenę dziecka, nawet we wczesnym wieku szkolnym, skutki mogą być różne. Niektóre dzieci i rodzice nie martwią się, u innych choroba budzi niepokój i powoduje stres. W przypadku pacjenta w Wieku 6-7 lat rozsądne jest przedyskutowanie zagadnienia moczenia podczas wizyty kontrolnej i udzielenie porady rodzinie. Rodzicom należy wyjaśnić aspekt dojrzewania umiejętności wybudzania się w nocy w celu oddania moczu, porównując je z innymi, zrozumiałymi dla nich etapami rozwoju, wykształcającymi się raczej z upływem czasu niż, w określonym wieku. Podanie prostego wyjaśnienia aspektów medycznych, omówienie rodzinnej skłonności do moczenia nocnego oraz zależności częstości występowania tej dolegliwości od wieku może zmniejszyć obciążenie, jakim choroba jest dla dziecka. Rodzice muszą zrozumieć, że kary i inne negatywne reakcje będą nieskuteczne, i ani nie zapobiegają moczeniu, ani nie chronią poczucia wartości własnej dziecka, a nawet są szkodliwe. Jeśli moczenie nocne przysparza zmartwienia dziecku i rodzinie, zaleca się właściwą interwencję najpóźniej w wieku 8 lat. Podsumowując, powinno się dokładnie wyjaśnić powyższe aspekty MNE, leczyć w odpowiedni sposób i nigdy nie ignorować.

Leczenie niefarmakologiczne

TERAPIA MOTYWACYJNA. Ta metoda od początku wymaga wyjaśnienia rodzicom i dziecku istoty moczenia, co zwykle usuwa poczucie winy. Pomóc dziecku i rodzicom mogą materiały informacyjne. Pozytywną motywację dziecka umożliwia założenie dzienniczka służącego do śledzenia przebiegu moczenia i ustalenie sposobu nagradzania za każdą „suchą noc". Należy zaprzestać używania pieluszek i specjalnej, ochronnej bielizny oraz zachęcać dziecko do całkowitego opróżniania pęcherza bezpośrednio przed ułożeniem się do snu. Dziecko powinno brać udział w porannym sprzątaniu łóżka, co należy traktować nie jako karę, ale naturalne następstwo moczenia. Ryzyko wtórnego niekorzystnego wpływu na samoocenę dziecka można zminimalizować zakazując rodzeństwu wyśmiewania się i unikanie krytyki.

Nadmierna podaż płynów przed snem, jak również napoje zawierające kofeinę, a także niektóre produkty spożywcze (jaja, nabiał, soki z owoców cytrusowych, czekolada) powodują zwiększone wytwarzanie moczu w nocy. Rozsądne jest zatem wstrzymanie się od picia na 2 h przed udaniem się do łóżka. Dziecko powinno raczej samo się na to zgodzić niż mieć to nakazane. Całkowite ustąpienie moczenia nocnego pod wpływem samego postępowania motywacyjnego następuje zaledwie u 25% dzieci, ale aż u 70% dzieci z MNE zmniejsza częstość epizodów. Jeśli moczenie ustąpi, możliwość nawrotu jest niewielka. Postępowanie motywacyjne jest rozsądną terapią pierwszego rzutu, zwłaszcza u młodszych dzieci. Jeśli 3-6-miesieczna próba okaże się nieskuteczna, należy rozważyć inny sposób leczenia.

TERAPIA BEHAWIORALNA. To podejście obejmuje trening ukierunkowany na utrzymanie suchości łóżka i klasyczne wytwarzanie odruchu warunkowego przy użyciu systemu z alarmem wybudzeniowym. W skład takiego programu może również wchodzić hipnoterapia. Leczenie wymaga wyja­śnienia dziecku, odpowiednio do jego wieku, w jaki spo­sób mózg i pęcherz porozumiewają się ze sobą. Wyjaśnienia udzielone rodzicom i dziecku zdejmują z choroby piętno tajemnicy, umożliwiają naukę technik relaksacyjnych i uczą dziecko budzenia się w nocy w celu oddania moczu lub powstrzymania się od mikcji. Może to być połączone ze stosowaniem systemu alarmowego. We wstępnym okresie niezbędne są częste wizyty, aż lekarz upewni się, że dziecko może wykonywać ćwiczenia w domu wówczas wystarczy jedna wizyta w miesiącu. Skierowanie do specjalisty terapii behawioralnej jest niezbędne, jeśli lekarz pierwszego kontaktu nie ma wystarczającego doświadczenia w prowadzeniu takiej terapii lub czasu.

Ćwiczenia utrzymywania suchości łóżka (opisane przez Azrin i Thienes w 1978 r.) wymagają budzenia dziecka w stopniowo skracanych odstępach czasu, przez wiele nocy, w celu zmiany zmoczonej piżamy i pościeli lub pójścia do toalety i oddania moczu. Celem takiego postępowania (podobnie jak systemów alarmowych) jest uzyskanie samoistnego budzenia się dziecka przy potrzebie oddania moczu. Chociaż odsetek powodzeń uzyskanych przez autorów za pomocą tej techniki jest znaczny, dla większości rodzin okazuje się ona zbyt czaso- i pracochłonna.

Stosowanie systemów alarmów wybudzeniowych daje najlepsze wyniki. Jest to również najlepiej zbadana metoda interwencji behawioralnej.

System alarmu wybudzeniowego można stosować łącznie z metodami motywacyjnymi i innymi technikami behawioralnymi oraz farmakoterapią. Koszt różnych systemów alarmowych wynosi 50-75 USD. Ubezpieczyciele pokrywają koszty, jeśli lekarz zaleci je jako pomoc medyczną. W przeciwieństwie do dawniej stosowanych, nowe urządzenia są małe, przenośne i mocowane bezpośrednio do bielizny dziecka. Tranzystor emituje alarm dźwiękowy lub wibracyjny w chwili wykrycia moczu w bieliżnie.

Alarmy wybudzeniowe są najskuteczniejsze, gdy stosuje się je równocześnie z innymi metodami leczenia behawioralnego lub farmakologicznego. Alarm wybudzeniowy wybudza ze snu dziecko lub rodziców, którzy mogą interweniować, zgodnie z programem behawioralnym. Zarówno rodzice, jak i dziecko muszą wiedzieć, że leczenie wymaga długotrwałego zaangażowania, a wynik bywa osiągany dopiero po upływie kilku miesięcy. Można zaprzestać stosowania urządzenia, jeśli dziecko nie moczy się ani razu przez 3 kolejne tygodnie. Długotrwałe wyleczenia uzyskuje się w 70% przypadków. U większości z 10-15% dzieci, u których wystąpił nawrót moczenia, skuteczne jest powtórne leczenie z wykorzystaniem systemu alarmu wybudzeniowego.

W celu ograniczenia liczby niepowodzeń należy wstępnie sprawdzić, czy dziecko budzi się w odpowiedzi na alarm wybudzeniowy i zachęcać je (a także rodziców) do kontynuowania tej metody leczenia. Odsetek niepowodzeń można zmniejszyć pozwalając dziecku (jeśli boi się ciemności) używać latarki podczas drogi do toalety lub pozostawiając zapaloną nocną lampkę w pokoju. Można także stosować inne metody zachęcające do używania alarmu wybudzeniowego. Jeśli dziecko nie budzi się w odpowiedzi na alarm wybudzeniowy, należy wstępnie zastosować trening utrzymywania suchego tóżka lub budzenie przez rodziców. Wykazano, że zastosowanie zwykłego budzika i treningu utrzymywania suchego łóżka jest równie skuteczne, jak wykorzystanie urządzenia alarmowego. Może to być atrakcyjną alternatywą dla rodzin, których nie stać na zakup systemów alarmowych. (Praktyczne wskazówki na ten temat Czytelnik znajdzie w artykule Schmitta w Pediatrics in Review Wydanie polskie 1998;2(2):4-13.)

Stosowanie alarmów wybudzeniowych daje lepsze wyniki niz wszystkie inne dostepne sposoby leczenia

FARMAKOTERAPIA. Stosowanie leków jest atrakcyjne dla pacjentów, którzy oczekują sukcesu bez wysiłku. Leczenie wstępne moczenia nocnego prowadzone wyłącznie za pomocą preparatów farmakologicznych nigdy nie jest metodą z wyboru i rzadko jest stosowane przed 8 r.ż. (nawet w połączeniu z innymi metodami). W leczeniu moczenia nocnego najczęściej stosuje się 3 leki: imipraminę, desmopresynę (DDAVP) i oksybutyninę. Imipramina i desmopresyna stosowane są u chorych z MNE, a oksybutynina w PNE.

IMIPRAMINA. Imipramina jest trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym stosowanym w leczeniu moczenia nocnego od 30 lat. Wydaje się, że dzięki słabemu działaniu cholinolitycznemu zwiększa pojemność pęcherza, a przez działanie noradrenergiczne zmniejsza siłę skurczu mięśnia wypieracza moczu. Dawka wstępna, którą podaje się l h przed snem, dla dzieci w wieku 6-8 lat wynosi 25 mg, a dla starszych i młodzieży 50-75 mg. Działanie leku utrzymuje się przez 8-12 h. Dawkę można zwiększać o 25 mg tygodniowo, nie przekraczając 75 mg. Leczenie powinno trwać od 3 do 9 miesięcy, a następnie dawkę stopniowo się zmniejsza o 25 mg w ciągu 3-4 tygodni. Imipramina jest dość tania, a rezultaty kliniczne widoczne w pierwszym tygodniu leczenia. Powodzenie leczenia wstępnego (ustąpienie moczenia na 6 miesięcy po zakończeniu leczenia) uzyskuje się u 15-50% pacjentów, ale odsetek nawrotów jest wysoki.

Przy stosowaniu zalecanych dawek mogą wystąpić łagodne objawy niepożądane w postaci rozdrażnienia, suchości w ustach, pogorszenia łaknienia, bólów głowy, zaburzeń snu. Przypadkowe lub celowe przedawkowanie powoduje natomiast ciężkie, potencjalnie śmiertelne zaburzenia, takie jak komorowe zaburzenia rytmu serca, drgawki i śpiączkę. Z powodu wąskiego zakresu terapeutycznego niektórzy lekarze mają słuszne wątpliwości co do stosowania imipraminy w leczeniu względnie łagodnego i samoograniczającego się schorzenia, jakim jest moczenie nocne. Jeśli lekarz wybiera leczenie imipraminą, musi dokładnie poinformować rodzinę o potencjalnym niebezpieczeństwie związanym z jej przypadkowym przedawkowaniem, konieczności przechowywania w bezpiecznym miejscu i nadzorowania dziecka w czasie przyjmowania leku.

DESMOPRESYNA (DDAVP). Jest to syntetyczny analog argininy wazopresyny (ADH). Działając na końcowy odcinek nefronu zwiększa wchłanianie zwrotne wody w kanalikach zbiorczych, zmniejszając objętość zagęszczonego moczu. Stosowanie DDAVP w leczeniu moczenia nocnego opiera się na obserwacji braku nocnego wzrostu stęże­nia ADH, co może odpowiadać za pojawienie się wielomoczu. DDAVP teoretycznie zmniejsza wytwarzanie moczu w nocy, a tym samym pozwala uniknąć przepełnienia pęcherza.

Desmopresyna dostępna jest w postaci doustnej i donosowej. Biodostępność w przypadku tabletek wynosi 1%, a aerozolu 10%. Lek działa średnio 10-12 h i szybko wchłania się z błony śluzowej nosa. Wstępna dawka DDAVP wynosi 20 micro g, (lub po 10 micro g do każdego nozdrza); podaje się ją 2 h przed snem, niezależnie od wieku. Dawkę można stopniowo zwiększać o 10 micro g co 1-2 tygodnie, do maksymalnie 40 micro g. Odpowiedz na DDAVP pojawia się zwykle w ciągu kilku dni. Leczenie należy prowadzić przez 3-6 miesięcy, a następnie powoli zmniejszać dawkę o 10 micro g co miesiąc. Jeśli objawy nie ustępują po 6 miesiącach, należy zastosować terapię skojarzoną. Przy postaci doustnej dawka wstępna wynosi 0,2 mg (l tabl.), podana l h przed snem. Przy braku reakcji po tygodniu dawkę należy stopniowo zwiększać o 0,2 mg, maksymalnie do 0,6 mg na noc.

Objawy niepożądane DDAVP to uczucie dyskomfortu w okolicy brzucha, nudności, wymioty, krwawienia z nosa. Wyjątkowo opisywano hiponatremię z drgawkami, zwykle po przekroczeniu zalecanej dawki. Rozsądne w czasie leczenia z użyciem DDAVP jest ograniczenie podaży płynów na noc. Lek jest przeciwwskazany w nawykowej polidypsji, nadciśnieniu tętniczym i chorobach serca. Niewiele jest danych na temat długotrwałego stosowania. Szwedzkie badania wykazały, że moczenie ustępuje u 22% dzieci z MNE otrzymujących DDAVP, co nie różniło się istotnie od odsetka, u którego schorzenie to ustępuje samoistnie (15% rocznie). Okazało się jednak, że DDAVP znacznie ograniczyła częstość epizodów moczenia w miesiącu. U większości pacjentów lepiej stopniowo zmniejszać dawkę niż nagle przerywać leczenie, z uwagi na możliwość nawrotu objawów. Wyniki różnych badań wskazują na osiąganie wczesnej odpowiedzi na lek u 70% pacjentów, przy odsetku nawrotów równym 95%. Moffatt i wsp. zebrali wyniki 18 kontrolowanych badań oceniających skuteczność DDAVP i stwierdzili, że objawy ustępowały jedynie u 25% pacjentów, a odsetek nawrotów był podobny do podanego wyżej.

Duża wczesna skuteczność DDAVP powoduje, że jest to dobry sposób leczenia okresowego (w monoterapii lub skojarzeniu z innymi metodami). Może bardzo skutecznie zapobiegać moczeniu w czasie pobytu na koloniach oraz w sytuacjach, gdy dziecko nocuje poza domem. DDAVP może być też przydatna pod koniec innych schematów leczenia moczenia nocnego. Okresowe stosowanie DDAVP zmniejsza znacznie koszty leczenia, które przy codziennym stosowaniu wynoszą 150-250 USD miesięcznie.

DAVP zmniejsza objetość moczu w nocy.

Lek jest dostępny w postaci doustnej i donosowej.

Okresowe podawanie (obozy letnie, noclegi poza domem,
przerwy w innych metodach leczenia) wyraźnie obniża koszt leczenia

OKSYBUTYNINA. Chlorek oksybutyniny jest lekiem o działaniu cholinolitycznym i rozkurczającym, hamującym mimowolne skurcze pęcherza. Stosowany jest we wstępnym leczeniu dzieci, u których poza moczeniem nocnym występuje naglące parcie lub częste oddawanie moczu w ciągu dnia. Wydaje się, że skuteczność leku w MNE odpowiada placebo. Do objawów niepożądanych, zależnych od cholinolitycznego działania leku, zalicza się zaczerwienienie twarzy, niewyraźne widzenie, zaparcia, drżenia i wzmożoną potliwość. U większości dzieci zalecana wstępna dawka wynosi 5-10 mg/24 h (lub 0,1 mg/kg m.c.). W USA lek ten nie został dopuszczony przez Food and Drug Administra-tion do stosowania u moczących się w nocy dzieci, które nie ukończyły 5 r.ż. Hioscyjamina jest innym lekiem cholinolitycznym stosowanym w leczeniu niestabilności pęcherza; obecnie prowadzone są badania kliniczne jego skuteczności. Leki te być może okażą się przydatne w leczeniu PNE.

Sposoby leczenia w zależności od wieku

Moczenie nocne jest schorzeniem o niejednolitej etiologii. U poszczególnych chorych istotną rolę odgrywają różne czynniki, dlatego nie jest zaskoczeniem ograniczona skuteczność każdej z metod terapeutycznych. Wyniki leczenia poprawia skojarzenie różnych metod leczenia odpowiednich dla wieku.

Dzieci poniżej 8 roku życia

Najważniejsze w przypadku młodszych dzieci i ich rodziców jest rozproszenie obaw i wyjaśnienie istoty moczenia nocnego. Muszą oni zrozumieć, że choroba nie wynika z winy dziecka i nie można go karać ani wyśmiewać, co dotyczy rodziców, rodzeństwa i rówieśników. Najwłaściwszymi w tym przypadku strategiami są metody motywacyjne i behawioralne, polegające na asystowaniu dziecku przy budzeniu się i udawaniu się do toalety oraz udzielaniu pochwał za noc bez epizodu moczenia.

Wiek od 8 do 11 lat

Jeśli rodzice i samo dziecko domagają się interwencji, najlepsze wyniki i najniższy odsetek nawrotów uzyskuje się stosując systemy z alarmami wybudzeniowymi. Przydatne jest także okresowe podawanie leków, takich jak DDAVP, w sytuacjach, gdy dziecko nocuje poza domem lub przebywa na wakacjach.

Wiek 12 lat i powyżej

Niekorzystne skutki emocjonalne moczenia nocnego u młodzieży nakazują agresywne interwencje. Jeśli objawy nie ustąpią po zastosowaniu alarmu wybudzeniowego (lub ich częstość nie zmniejszy się znacznie), uzasadnione jest wprowadzenie dodatkowo ciągłego leczenia farmakologicznego. Jeśli przy skojarzonym leczeniu moczenie nocne ustąpi na 2 miesiące należy nadal stosować alarm wybudzeniowy, stopniowo zmniejszać dawkę leku.

Porównawcza ocena metod terapeutycznych

Ocena wyników leczenia moczenia nocnego musi uwzględniać wczesną odpowiedź, czas jej utrzymania i częstość nawrotów. Na ogół badania porównujące skuteczność systemu alarmowego z placebo lub preparatami farmakologicznymi wskazują, że urządzenia alarmowe charakteryzuje najkorzystniejszy stosunek wczesnej skuteczności (60-70%) do liczby nawrotów (10-30%), szczególnie jeśli ocena przeprowadzana jest po 12 miesiącach. Skuteczność metody zależy oczywiście od stałego jej stosowania. Znacząca liczba rodzin (30-50%) przerywa leczenie po 2-3 tygodniach. Badania porównujące skuteczność leczenia farmakologicznego z placebo wykazują dobre odsetki wczesnych odpowiedzi (10-60%), jednak przy znacznej liczbie nawrotów (80-90%) po zaprzestaniu stosowania leku. W 2 badaniach wykazano identyczny odsetek (56%) dzieci, u których moczenie ustąpiło po stosowaniu systemu alarmowego przez 12 miesięcy. W obu badaniach po 12 miesiącach leczenia wyłącznie farmakologicznego imipraminą lub DDAVP ustąpienie moczenia uzyskano u 15% dzieci, co odpowiada wskaźnikom samoistnego ustępowania tej dolegliwości.

MOCZENIE NOCNE

WSPÓŁCZESNE POGLĄDY

Prawdopodobieństwo wystąpienia moczenia u dziecka, którego obydwoje rodzice cierpieli na tą dolegliwość, jest zbliżone do:

A. 75%

B. 50%

C. 25%

D. 10%

E. 5%

Najlepszym stwierdzeniem określającym wpływ stanów lękowych lub stresu na nawroty moczenia nocnego jest:

Dzieci z przewlekłymi wyniszczającymi chorobami są bardziej podatne na pojawienie się moczenia nocnego od dzieci zdrowych

Dzieci, których rodziny znajdują się w sytuacjach stresowych, takich jak kłopoty finansowe, sa bardziej od innych skłonne do moczenia nocnego

Moczenie nocne wystepuje częściej wsród mniejszości etnicznych.

Wykazano, ze moczenie nocne jest skorelowane z gorszą samooceną

Nie potwierdzono zależności przyczynowej między moczeniem nocnym i stanami lękowymi ani stresem

Teorią najlepiej wyjaśniajacą utrzymywanie się moczenia w wieku, w którym zwykle powinno ono ustąpić, jest:

A Opóźnienie dojrzewania

B

Wielomocz nocny spowodowany przewleklą chorobą

C

Rola czynników psychologicznych

D

Zaburzenia wybudzania się ze snu

E

Zbyt mała pojemność pęcherza

U jakiego odsetka pacjentów leczonych metodą motywacyjną - terapia spowoduje całkowite ustąpienie moczenia nocnego?
A. 5% B. 25% C. 50% D. 75% E. 100%

Odsetek chorych z moczeniem nocnym, u których skuteczne będzie zastosowanie systemów alarmowych sięga:

A. 10%. B. 30%

C. 50%

D. 70% E. 90%
Farmakoterapia jako jedyna metoda leczenia moczenia nocnego nie powinna byc stosowana u pacjentów, którzy nie ukonczyli:
A. 3 lat B. 4 lat C. 5 lat

D. 8 lat

E. 15 lat

Prof. dr hab. med. Teresa Wyszyńska

Klinika Nefrologii Instytut

"Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Moczenie nocne, będące dolegliwością przemijającą i niestanowiącą bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia, od wieków stanowiło przyczynę upokorzeń, a nawet wielkich cierpień fizycznych dotkniętych nim dzieci. Denis Gill w artykule pt. Enuresis through the ages (Pediatr Nephrol. 1995;9:120) podał wstrząsający przegląd nie tylko kar, ale i drastycznych metod leczenia mechanicznego stosowanych wobec moczących się w nocy chłopców, począwszy od średniowiecza do przełomu XIX / XX wieku. Dopiero w tym okresie zaczęły się pojawiać głosy, że upokarzanie i kary cielesne są nie tylko nieskuteczne, ale wręcz nasilają moczenie.

Etiologia izolowanego (inaczej pierwotnego lub jednoobjawowego) moczenia nocnego nie jest jednorodna. Przyczyny tej dolegliwości są u różnych dzieci różne, jak również możliwe jest współistnienie dwóch i więcej przyczyn (patrz Wyszyńska T. Moczenie nocne. Medipress Pediatria. 1998;4:2). Należy dodać, że wielomocz może być objawem hipokaliemii, a względny wielomocz nocny - przewlekłej niewydolności nerek, natomiast przyczyną nagłej potrzeby oddania moczu - zakażenie układu moczowego. Dlatego trudno mi się zgodzić z autorami artykułu, że u dzieci z izolowanym moczeniem nocnym należy poprzestać na badaniu moczu (dla wykluczenia obecności glukozy) i sprawdzeniu, czy zagęszczają mocz do > 1,015. Osobiście zawsze zalecam badanie bakteriologiczne moczu i oznaczenie stężenia kreatyniny, sodu i potasu w surowicy. Uważam również za celowe wykonanie zbiórki moczu z dwóch okresów: godz. 8-20 i 20-8, co umożliwia ustalenie, czy u dziecka występuje wielomocz lub względny wielomocz nocny. Ustalenie maksymalnej czynnościowej pojemności pęcherza (określenie objętości moczu, którą dziecko jest w stanie utrzymać) oraz badanie USG pęcherza moczowego po mikcji (dla stwierdzenia ewentualnego zalegania moczu) powinny stanowić uzupełnienie postępowania diagnostycznego u tych chorych, a ponadto ułatwić wybór metody postępowania.

Za opóźnieniem kontroli nad mechanizmem mikcji, jako przyczyny moczenia nocnego, przemawiają wyniki badań u dzieci z wielomoczem spowodowanym niewyrównaną cukrzycą i zdrowych, obciążonych dodatkową podażą płynów. W obu tych sytuacjach starsze dzieci (po 12 r.ż.) raczej wstawały w nocy w celu oddania moczu, a młodsze (7-12 lat) częściej moczyły łóżko. Przyczyną opóźnionej kontroli nad czynnością pęcherza bywa zbyt późne rozpoczęcie wdrażania nawyków higienicznych (patrz artykuł Michel RS. Nauka korzystania z toalety. Pediatria po Dyplomie. 2000;4:13). Przyczyną tej sytuacji, początkowo obserwowanej głównie u dzieci zaniedbanych, stało się powszechne używanie pampersów (a wcześniej szeroka dostępność pralek automatycznych). Zmiana pieluszki i bielizny, a zwłaszcza pampersa, jest znacznie mniej praco- i czasochłonna od uczenia dziecka korzystania z nocnika, co powoduje, że większość dzieci osiąga kontrolę nad oddawaniem moczu, a często i stolca, nie w drugim, ale dopiero czwartym roku życia, a część jeszcze później.

Postępowanie terapeutyczne, zgodnie z poglądem autorów artykułu, należy rozpocząć od leczenia niefarmakologicznego, ukierunkowanego na najbardziej prawdopodobną przyczynę. Uzupełnienie wiadomości na ten temat czytelnik może znaleźć w artykule Schmidta (Medycyna po Dyplomie 1998;2:4). Osobiście sukces uzyskiwałam u wielu dzieci zalecając samodzielne lub wspólnie z inną osobą usuwanie skutków moczenia (zmiana i pranie pościeli), czego dziecko nie może uważać za karę, ale za konieczność pomocy matce obarczonej licznymi obowiązkami domowymi.

Obecnie większość autorów uważa, że najskuteczniejszą metodą jest stosowanie różnego rodzaju alarmów nocnych. Obszerne omówienie tego tematu można znaleźć w wydanej w 1997 r. przez PZWL monografii autorstwa M. Sieniawskiej i H. Szymanik-Grzelak pt. Zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci.

W leczeniu farmakologicznym najczęściej i zwykle jako pierwszy lek stosowana jest obecnie desmopresyną (DDAVP). Jej stosowanie donosowe jest obarczone ryzykiem przedawkowania, które nie jest jednak jedyna przyczyną, występującej niekiedy w czasie leczenia DDAVP, objawowej hiponatremii (zatrucia wodnego). Przyczyną tego powikłania bywa też nadmierna podaż płynów, zwłaszcza w godzinach popołudniowych i wieczornych, oraz stosowanie leku u dzieci z upośledzoną czynnością nerek. Teoretycznie powinna ona być najskuteczniejsza u dzieci ze względnym wielomoczem nocnym spowodowanym zaburzeniem dobowego rytmu wydzielania ADH. Jej skuteczność wydaje się większa u starszych dzieci (> 9 r.ż.) i moczących się sporadycznie.

Wobec nieskuteczności lub niepełnej skuteczności DDAVP celowe wydaje się dodanie oksybutyniny, która powinna być stosowana jako lek z wyboru u dzieci z małą czynnościową pojemnością pęcherza.

Imipramina jest obecnie rzadziej stosowana z uwagi na objawy niepożądane oraz niebezpieczeństwo śmiertelnego zatrucia (przy przedawkowaniu lub przypadkowym spożyciu). Zalecana jest u dzieci, u których inne metody leczenia zawiodły. Bywa stosowana w połączeniu z desmopresyną, co zdaniem niektórych autorów zwiększa niebezpieczeństwo zatrucia wodnego. Autorzy japońscy (Pediatr Nephrol. 2001;16: 662-664) donieśli o dobrych wynikach uzyskanych po stosowaniu połączenia imipraminy z oksybutyniną.

Izolowane moczenie nocne nie jest chorobą, a dolegliwością ustępującą wraz z wiekiem. Stosowanie leczenia farmakologicznego, obciążonego ryzykiem powikłań, powinno być zatem ograniczone do przypadków, w których inne metody zawiodły. Należy mieć na uwadze, że u większości dzieci po zakończeniu stosowania leku występują nawroty. Wydaje się zatem celowe tylko okresowe stosowanie leku, zwłaszcza w okresie pobytu dziecka poza domem (kolonie lub obozy letnie, wycieczki lub wizyty połączone z noclegiem).

Podsumowanie

Moczenie nocne jest częstym problemem w praktyce lekarza pierwszego kontaktu. Jest ono źródłem znacznego niepokoju dziecka, rodziców, a czasami również pediatry. Badania naukowe prowadzone od kilkudziesięciu lat nie wyjaśniły jednoznacznie przyczyn i nie wprowadziły powszechnie akceptowanej klasyfikacji moczenia. Epizody moczenia nocnego występują, jeśli dziecko nie budzi się gdy objętość moczu przekracza czynnościową pojemność pęcherza, co może być spowodowane nadmiernym wytwarzaniem moczu, zbyt małą pojemnością pęcherza lub oboma czynnikami. Dla ustalenia optymalnego, indywidualnie dobranego sposobu terapii lekarz musi zebrać dokładny wywiad na temat wielomoczu, zaburzeń snu i objawów ze strony pęcherza moczowego występujących w czasie dnia. Jeśli na podstawie dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego zostaną wykluczone organiczne przyczyny moczenia, nie są potrzebne żadne badania obrazowe ani laboratoryjne, poza badaniem ogólnym moczu. Mimo że samoistne ustępowanie moczenia nocnego ocenia się na 15% rocznie, dla psychiki dzieci korzystne jest wcześniejsze zlikwidowanie tej dolegliwości. Najlepsze wyniki w perspektywie długoterminowej uzyskuje się stosując terapię behawioralną z użyciem dodatkowo systemów alarmowych. Wymaga to jednak silnego zaangażowania ze strony rodziny i nie daje natychmiastowych rezultatów. Leczenie farmakologiczne pozwala na szybsze złagodzenie dolegliwości niż terapia motywacyjno-behawioralna, ale liczba nawrotów po odstawieniu leków jest znaczna. W przypadku niepowodzenia monoterapii, rozsądne jest połączenie leczenia behawioralnego z farmakologicznym. Najważniejszym celem postępowania jest uzyskanie umiejętności samodzielnego budzenia się dziecka w celu oddania moczu lub braku potrzeby mikcji w nocy.

Zalecane piśmiennictwo

Azrin NH, Thienes PM. Rapid elimination of enuresis by intensive learning without a conditioning apparatus. Behav Ther. 1978;9:342-354

Chandra M. Nocturnal enuresis in children. Curr Opin Pediatr. 1998;10:167-173

Djurhuus JC, Rittig S. Current trends, diagnosis, and treatment of enuresis. Eur Urol. 1998;33 (supplement 3):30-33

Faber SH, Goblin AZ, Jacobs TH, et al.Enuresis control in primary care. Proceedings from a Symposium on the Control of Uncomplicated Primary Nocturnal Enuresis. 1996

Hjalmas K. Nocturnal enuresis: basie facts and new horizons. > Eur Urol. 1998;33(supplement):53-57

Mellon MW, McGrath ML. Empirically supported treatments in pediatrie psychology: nocturnal enuresis. / Pediatr Psychol. 2000;25:193 -214

Moffatt ME. Nocturnal enuresis: a review of the efficacy of treatments and practical advice for clinicians. / Dev Behav Pediatr. 1997;18:49

Moffatt ME, Kato C, Pless IB. Improvement in self-concept after treatment of nocturnal enuresis: a randomized clinical trial. / Pediatr. 1987;110:647

Monda JM, Husmann DA. Primary nocturnal enuresis: a comparison among observation, imipramine, desmopressin acetate and bedwetting alarm systems. / Uroi. 1995;154:745-748

Neveus T, Stenberg A, Lackgren G, et al. Sleep of children with enuresis: a polysomnographic study. Pediatrics. 1999;103:1193-1197

Olness K. The use of self-hypnosis in the treatment of childhood nocturnal enuresis: a report of forty patients. Clin Pediatr. 1975;14:273-279

Robson WLM. Diurnal enuresis. Pediatr Rev. 1997;18:407-412

Schmitt BD. Nocturnal enuresis. Pediatr Rev. 1997;18:183-191

Schmitt BD. Nocturnal enuresis: finding the treatment that fits the child. Contemp Pediatr. 1990;7:70

Schulman SL, Colish Y, vonZuben FC, et al. Effectiveness of treatment for nocturnal enuresis in a heterogeneous population. Clin Pediatr. 2000;39:359-364

Tietjen DN, Husmann DA. Nocturnal enuresis: a guide to evaluation and treatment. Mayo Clin Proc. 1996;71:857-862

Moczenie Nocne - Raport

COMMITTEE REPORT

Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy

(fragment artykułu dotyczący stosowania alarmów wilgotnosciowych - tekst w całości załaczono w oryginale)
G. Lackgren, K. Hjalmas, J van Gool, A von Gontard, M de Gennaro, H. Lottman and P Terho

Leczenie alarmem wybudzeniowym

Alarmy stosowane w moczeniu nocnym mają długą historię. Pierwszy raz jako sposób leczenia zaproponowane zostały w 1830 roku, a włączone do leczenia w 1904 roku. Praktycznie zaczęły być stosowane około 1935 roku powodując dramatyczny spadek częstości występowania schorzenia (44,43).

Następne badania i doniesienia na temat alarmów wybudzeniowych pojawiają się w latach 50-tych. Pierwsze doniesienia o bardzo dobrych efektach działania z 1938 roku zostały potwierdzone w wielu pracach na ten temat (45-51).

Dane techniczne

Nowoczesne alarmy wybudzeniowe opierają się na wcześniejszych założeniach konstrukcyjnych (44). Wszystkie posiadają czujnik wilgotnościowy który aktywuje alarm, budząc dziecko. Dziecko powinno samodzielnie wyłączyć go. Czujnik może znajdować się pod prześcieradłem, w pieluszce lub w kieszonce na majteczkach. Zamiast lub łącznie z alarmem dźwiękowym niektóre posiadają oscylator umieszczony pod poduszką lub na pasku, który jest dodatkowym bodźcem budzącym w przypadku dzieci słabo reagujących na sygnał dźwiękowy. Niektóre, dodatkowo posiadają zdalnie włączany alarm w pokoju rodziców.

Mechanizm działania

Pomimo wielu badań i hipotez mechanizm działania leczącego alarmem wybudzeniowym nie jest do końca wyjaśniony. Jego podstawową funkcją jest obudzenie dziecka które zaczyna oddawać mocz w czasie snu. W momencie obudzenia mięśnie przepony miedniczej kurczą się zatrzymując rozpoczętą mikcję. Dziecko wyłącza alarm i kończy mikcję w toalecie. Jak ten ciąg zdarzeń wpływa ostatecznie na to, że dziecko budzi się bez wybudzeniowego w przypadku pełnego pęcherza pozostaje problemem do wyjaśnienia (52). W przeciwieństwie do klasycznego wyjaśnienia mechanizmu działania zaproponowanego powyżej (44 - Mowrer O.H, Mowrer W.M. Enuresis: a method for its study and treatment, Am. J. Orthopsychiatry 1938;13;197-9), efekt działania nie ogranicza się jedynie do wytworzenia się prostego odruchu (53).

Proponowane obecnie wyjaśnienie mechanizmów działania zawiera:

wyćwiczoną reakcje, której efektem jest obudzenie sie na skutek alarmu wybudzeniowego, zamiast zmoczenia sie do łóżka (54,55). Azrin i wsp. (53,56) postrzegają moczenie się jako złożony problem uczenia się nawyków trzymania moczu w nocy i sugerują, że wybudzeniowy działa poprzez zmianę socjalnych i motywacyjnych czynników. Leczenie może byc poszerzone o terapię behawioralna taką jak ćwiczenie "suche łóżko". Wytworzenie korelacji pomiędzy zmoczeniem się i rozpoznaniem tego faktu poprzez działanie alarmu wybudzeniowego powoduje szybsze nauczenie się nawyku trzymania moczu w nocy (53,56).

zwiększenie funkcjonalnej nocnej pojemności pęcherza (57) zaobserwowane przez niektórych autorów (58,59). Może to być skutkiem wyuczonej reakcji skurczu mięśni przepony miedniczej w odpowiedzi na wypełnienie pęcherza.

zwiększenie produkcji wazopresyny (57), której poziom jak wiadomo zwiększa sie w odpowiedzi na różne sytuacje stresowe. Prowadzi to do zmniejszenia produkcji moczu w czasie nocy.

    zwiększenie motywacji do powstrzymania moczenia nocnego, wzmocnione dodatkowo przez inne czynniki takie jak: wizyta u lekarza, współpraca ze strony rodziców, spotkania w sprawie dziecka, karty postepów leczenia, zaciekawienie i wsparcie motywacji poprzez pojawienie sie nowego i ciekawego urządzenia, jakim jest dla dziecka alarm wybudzeniowy. Ostatni czynnik jest poparty doniesieniami, że nawet używanie nieprawidłowo działajacego alarmu wybudzeniowego pomaga dziecku ograniczyć ilość mokrych nocy (1).

Wyniki leczenia alarmem wybudzeniowym

Obserwowane są znaczące różnice w efektywności terapii. W różnych pracach pozytywne działanie alarmów wybudzeniowych ocenia się na 28 do 90 %. Pozytywne efekty na początku leczenia obserwowane są u 80 do 90 % pacjentów. Nawroty moczenia opisywane są u około 30% dzieci leczonych alarmem wybudzeniowym użytym jako jedyna metoda leczenia. Wyniki odległe sięgają 50 do 60 % trwałych wyleczeń (60).

Niepowodzenia

Skuteczność leczenia alarmem wybudzeniowym zależy od akceptacji tej metody przez dziecko. Musi ono zrozumieć zasadę działania alarmu wybudzeniowegoi prawidłowo reagować na jego sygnał. Rodzice i dziecko muszą mieć odpowiednią motywację do tego sposobu leczenia. Jednym ze zniechęcających czynników jest dość długi okres pomiędzy początkiem leczenia a pojawieniem się pierwszych efektów. Waha się on od 5 - 8 tygodni (1) do 16 - 17 (33) u różnych autorów. Motywacja rodziców i akceptacja leczenia przez dziecko mają duży wpływ na długość tego okresu. Niektóre dzieci mogą źle reagować na niewygodne pieluchy i kable, być przestraszone po nagłym obudzeniu przez wybudzeniowy. Takie reakcje są wskazaniem do zakończenia leczenia. Alarmy wybudzeniowe mogą być zawodne z technicznego punktu widzenia. Może to być wyczerpanie baterii, rozłączenie systemu, umieszczenie sondy przez rodziców na nylonowych, nieprzepuszczających wilgoci majteczkach. wybudzeniowy może być niepraktyczny w sytuacji gdy dziecko dzieli pokój z rodzeństwem (choć z drugiej strony może to być korzystne w przypadku gdy rodzeństwo chce pomóc w leczeniu i pomaga przy obsłudze alarmu wybudzeniowego). Rodzice muszą być świadomi, że mogą być zmuszeni pomagać dziecku po obudzeniu w obsłudze alarmu wybudzeniowego, a w przypadku słabej reakcji na sygnał także pomóc w wybudzeniu. Jeżeli dodatkowo wybudzeniowy będzie fałszywie reagował na wilgoć i często się włączał, może to zniechęcić do jego stosowania.

Z tych przyczyn nie jest zaskoczeniem, że 10 - 30% rodziców i dzieci przestaje akceptować ten sposób leczenia i rezygnuje ze stosowania go (32). Dorośli, którzy sami stosowali alarm wybudzeniowy w dzieciństwie z powodu moczenia twierdzą, że ten okres był najgorszy w ich życiu, nawet ci, u których był on skuteczny (61).

Współczesna literatura przedstawia kilka czynników odpowiedzialnych za złe wyniki leczenia alarmami wybudzeniowymi(62). Najważniejsze to brak akceptacji alarmu wybudzeniowego i problemy rodzinne (tabela 2 - patrz tekst angielski).

Połączenie z ćwiczeniami behawioralnymi

Część autorów przedstawia lepsze wyniki leczenia, jeżeli stosowanie alarmu wybudzeniowego jest połączone z jednym lub kilkoma innymi metodami leczenia. Są to:

Ćwiczenia czystości, polegają na wymaganiu od dziecka zmiany pościeli. Powoduje to zwiększenie świadomości, że zmoczenie łóżka wiąże z niewygodami. Stwarza poczucie odpowiedzialności za moczenie i daje motywacje do zmiany stanu rzeczy.

Trening pęcherza (bladder training) polega na kontroli wypełnienia pęcherza co ma na celu powiększenie jego czynnościowej pojemności dając szanse dziecku na przespanie nocy bez potrzeby opróżnienia pęcherza.

Ćwiczenia powstrzymywania (retention control) polegające na podawaniu dziecku duźej ilości płynów i nastepnie poleceniu opóźniania oddania moczu tak długo jak to mozliwe.

Ćwiczenia przepełnienia (overlearning) są podobne do ćwiczeń powstrzymywania, ale są przeprowadzane w czasie snu. Polegają na podawaniu dziecku wzrastajacych ilości płynów przed snem w trakcie leczenia alarmem wybudzeniowym.

Doniesienia o skuteczności tych sposobów w połączeniu ze stosowaniem alarmu wybudzeniowego zostały ostatnio opublikowane (1,63). Ćwiczenia powstrzymywania dodane do leczenia alarmem wybudzeniowym skracają czas oczekiwania na efekty leczenia u dzieci z małą czynnościową funkcją pęcherza. Ćwiczenia przepełniania pęcherza w połączeniu z alarmem zmniejszają oczekiwane nawroty moczenia z 30% do 10%.

W 6 pracach nad użytecznością alarmów wybudzeniowych w których wprowadzono ćwiczenia czystości, ćwiczenia przepełniania pęcherza i ćwiczenia powstrzymywania, 75% dzieci było suchych po średnio 12 tygodniach, a 60 % było suchych po roku obserwacji (63)(Fig. 1. - tekst angielski). Przeprowadzający badania podkreślają, że jakkolwiek ten pełen program leczenia niecałkowicie rozwiązuje problem nawrotów to wpływa na poprawę wyników u dużej części pacjentów. Zestawienie 1 (Fig. 1.) obrazuje także, że lepsze wyniki uzyskano w latach 1988 i 1991 gdzie liczba nawrotów sięgała tylko 10% w porównaniu do pozostałych badań (zakończonych w latach 1983, 1986, 1987 i 1990) w których liczba nawrotów wynosiła 20% do 40%. Prawdopodobnie było to spowodowane modyfikacją techniki przepełniania w pracach przedstawiających lepsze wyniki gdzie wzięto pod uwagę wiek pacjenta (63).

Inne techniki które mogą być użyteczną pomocą przy leczeniu alarmem to: wybudzanie, które wzmacnia prawidłową reakcję na wypełnienie pęcherza (64) oraz ćwiczenia autosugestii rozwijające kontrolę nad pęcherzem co wzmacnia wiarę w obudzenia przed zmoczeniem się (1). Obecnie, zależności pomiędzy głębokością snu a budzeniem się pozostają nieznane; jest to pole dla przyszłych badań (12).

Schemat stosowania systemów alarmowych

Lekarze mogą zwiększyć skuteczność leczenia alarmami wybudzeniowymi postępując zgodnie z poniższym schematem:

    dziecko i jego rodzina powinni mieć pozytywne nastawienie do leczenia alarmem wybudzeniowym

    dziecko musi byc poinformowane o celu stosowania alarmu wybudzeniowego

    kiedy włączy sie alarm wybudzeniowy, rodzice i dziecko powinni przestrzegać nastepujacych zasad:
    dziecko powinno wstać, udać się do łazienki i opróźnić pecherz, zmienić posciel i bieliznę, założyć alarm wybudzeniowy i położyc się dalej spać.

    częste kontrole przez pracowników opieki zdrowotnej powinny wspomóc motywacje do leczenia. Naleźy prowadzić grafik suchych i mokrych nocy aby pokazać dziecku osiagnięte postępy w leczeniu

    jeżeli alarm wybudzeniowy nie prowadzi do osiagnięcia pozytywnych wyników lub wywołuje niepożądane efekty uboczne (takie jak lek i nerwowość u dziecka) po 6-8 tygodniach powinno sie zastosować inny sposób leczenia.

    przed zaleceniem alarmu wybudzeniowego rodzice i dziecko powinni zostać poinformowani, że niekiedy konieczne może być ponowienie terapii, gdyż czestość nawrotów siega okolo 30%.

Połączone leczenie alarmem wybudzeniowym i desmopresyną

Spośród wielu leków stosowanych w leczeniu moczenia nocnego, desmopresyna wydaje się być lekiem z wyboru. Monoterapię desmopresyną przedstawiono w następnym rozdziale. Tym niemniej desmopresyna może być także stosowana łącznie z alarmem, szczególnie u dzieci, u których podatność na leczenia alarmem wybudzeniowym jest niezadowalająca i/lub u których osiągnięcie szybkich efektów leczenia jest konieczne z powodu warunków socjalnych, lub podejrzewamy, że rodzice coraz gorzej tolerują moczenie się dziecka. To połączenie daje lepsze efekty niż stosowanie samego alarmu wybudzeniowego (65,66).